Information für die KREX-Mitgliedshäuser: Neue Zusatzentgelte im G-DRG-System für erhöhten Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten

24.04.2018


Die Pflegebedürftigkeit konnte erstmalig im Datenjahr 2016 für die verschiedenen Pflegestufen (§§ 14, 15 SGB XI) kodiert werden. Seit dem 1. Januar 2017 wird die Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden kodiert:

 

Quelle: Heimig (2017): Entgeltsystem im Krankenhaus 2018; Verfügbar unter: http://www.deutscher-krankenhaustag.de/images/pdf/2017/1_Heimig_Krankenhaustag_2017.pdf.

 

Bei der Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade ist auch entscheidend, ob die betroffene Person in ihrer Alltagskompetenz eingeschränkt ist, oder nicht.

 

Quelle: Heilig (2017): Entgeltsystem im Krankenhaus 2018; Verfügbar unter: http://www.deutscher-krankenhaustag.de/images/pdf/2017/1_Heimig_Krankenhaustag_2017.pdf.

 

Mit der grundlegend neuen Definition des Pflegebedürftigkeitsbegriffes ab 2017 wollte der Gesetzgeber v. a. den Bedürfnissen von Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, einer geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankungen besser gerecht werden.

 

Neben der Zuordnung bestand die Schwierigkeit, die tatsächlichen Mehrkosten zu ermitteln. Aufgrund der zahlreichen Einflussfaktoren eignen sich die Gesamtkosen nicht zur Berechnung der Mehrkosten. Daher konzentrierte sich das InEK, analog der ZE für die PKMS und der palliativmedizinischen Komplexbehandlung, auf die Differenzen bei den Pflegekosten.

 

Laut InEK bestehen Mehrkosten der Pflege DRG-abhängig v. a. zum Beginn der stationären Behandlung und höherer Pflegestufe. Im Verweildauerverlauf nehmen die Mehrkosten (nach ca. 5 Tagen) ab, mit nur gering höheren Kosten bei Pflegegrad 2. 

 

Da sich aufgrund der schwachen Datenlage für das InEK ein uneinheitliches Bild der Kostenunterschiede in Abhängigkeit von den Pflegegraden ergab, entschied man sich für zwei unterschiedlich hohe DRG-abhängige Zusatzentgelte für die Pflegebedürftigkeit eines Patienten ab Pflegegrad 3 und einer VWD von mindestens 5 Tagen. 

 

ZE 162 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 1): 107,14 €

ZE 163 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 2): 219,56 €

 

In den DRG-Tabellen 1 und 2 im Anhang 1 des Fallpauschalen-Katalogs 2018 sind die Fallpauschalen, bei denen das jeweilige ZE bzw. kein ZE abrechenbar ist, aufgelistet. Niedriges ZE bei Kostendelta < 150 € bei PG 3,4 oder 5 und > 4 Tagen oder zu geringer DRG-Fallzahl. Hohes ZE bei Kostendelta > 150 €. (Eine übersichtliche Zusammenfassung der DRG-Tabellen steht den KREX-Mitgliedshäusern im KREX-Portal zum Download zur Verfügung.)

 

Voraussetzung für die Abrechnung der neu geschaffenen Zusatzentgelte (ZE) Pflege ist eine saubere Dokumentation der Pflegebedürftigkeit. Die konsequente Umsetzung der Pflegegraddokumentation lässt derzeit noch Fragen offen bzw. es bestehen einige Unsicherheiten. Dies sind im Klinikalltag insbesondere die folgenden Punkte:

  • Einholen zuverlässiger Informationen zum Pflegegrad durch Pflege, Case Management und ggf. Sozialdienst u. U. erschwert.
  • Kodierung nach den vorliegenden Erkenntnissen aus Eigen- und Fremdanamnesen.
  • Neues Prüfungsfeld für Verweildaueranfragen durch Kassen/MDK absehbar.
  • Nachträgliche ZE-Erstattung nach Antrag auf eine Ersteinstufung oder Höhergraduierung während des Klinikaufenthaltes und MDK-Begutachtung.
  • Das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist bei Klinik-/Reha-Aufenthalt zu beschleunigen.
  • Noch keine validen Daten zur Häufigkeit von Fällen mit höherer Pflegbedürftigkeit, ca. 20-25 % der Patienten der Altersgruppe > 65 Jahre verfügen wahrscheinlich über einen Pflegegrad.

 

Es wäre aus Sicht der Krankenhäuser begrüßenswert, wenn die Kostenträger den aktuellen Pflegegrad mitteilen und eine Rückmeldung bei einer falschen Einstufung geben würden. Dies ergibt sich auch unmittelbar aus der Pflicht der Kostenträger das Entlassmanagement zu unterstützen.

 

Kontakt

Dr. med. Rainer Behrens-Ramberg

Leiter Medizincontrolling

KREX GmbH

Wilhelmstraße 26

53721 Siegburg

Tel.: 02241 127 397 83


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